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2023-04-11
人体是一个系统，一个整体，常常是牵一发而动全身。
得了肾病，不仅仅是肾脏的问题，还可能出现一些其他并发症，肾病并发症，简单理解就是，由于肾脏病没有控制好，继发了别的健康问题。
(相关资料图)
肾病常见的并发症有：
高血压 心脑血管病 贫血 电解质紊乱 肾性骨病今天，肾上线和朋友们详细说说-- 肾性骨病。
先来看几张图片，下面这位患者的面容有什么特殊吗？嘴那一块地方是不是比较大，且凸，这是由于肾性骨病长期控制不佳而形成的“ 狮面征 ”。
图片来源：Oral Manifestations of Chronic Kidney Disease and Renal Secondary Hyperparathyroidism: A Comparative Review. J Vet Dent. 2015.
从影像学检查，我们可以看得更清晰：上颌骨向前向下整体增大、下颌骨垂直向增大，导致面部向前突出、向下增大。
图片来源：Chronic kidney disease-mineral bone disorder: an update on the pathology and cranial manifestations. J Oral Pathol Med. 2015.
图片来源：尿毒症致退缩人综合征伴骨性狮面99Tcm-MDP SPECT/CT显像一例
肾性骨病不仅会让人面容改变，全身各处骨骼都可能出现异常，甚至脊柱弯曲压缩，身高退缩，一米八变成一米五，需要拄拐才能行走。
肾性骨病，学名叫做「慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）」，是晚期肾病患者致残、致死等不良结局的重要原因，我们肾病朋友们及早知晓并控制好它，对改善预后非常非常重要。
为什么晚期肾病患者会这样？
肾脏有个非常重要功能是代谢钙、磷，将维生素D转化为活性维生素D（骨化三醇）。
随着肾病进展，肾功能越来越差，代谢能力也会变差，患者会出现低血钙、高血磷，以及活性维生素D（骨化三醇）持续缺乏。
这时候，我们的甲状旁腺（注意，不是甲状腺，两者功能完全不同），就会增加一种激素的分泌--- 甲状旁腺素（PTH） ，来努力纠正这种紊乱，使钙、磷、维生素D，回归到正常水平。
但情况越来越严重，肾功能严重损伤，甲状旁腺再努力工作（甲状旁腺功能亢进）也没办法纠正，平衡被打破，一切都乱套了。
结果就是：钙磷本身沉积在骨骼中的，紊乱之后就跑到外面去为非作歹，肾病患者的骨骼开始出现问题。
除了骨骼问题，钙磷跑出去之后，会沉积到其他不该沉积的地方，导致其他部位钙化，失去功能。
会有什么表现？
肾性骨病在早期没有什么症状，只是钙、磷、甲状旁腺素（PTH）指标出现异常，患者没有不舒服。
但如果放置不管的话，情况会越来越严重，随病情进展可出现骨痛，如会感觉足跟、腰背、髋部、下肢关节或全身多关节痛。还会造成病理性骨折、骨骼畸形。甚至发展为“狮面人”、“退缩人”，就是开始那几张图。
跑出去的钙磷还可以引起皮肤痛性结节、溃疡、严重瘙痒，血管钙化、心肌钙化、瓣膜钙化，导致心功能不全，严重的甚至造成死亡。
肾性骨病早期治疗效果更好，可以改善饮食、药物治疗。但如果到了晚期，已经出现严重症状，治疗效果就要差很多了，可能需要甲状旁腺的手术治疗，这样不但治疗费用加大，而且生活质量也会受到很大影响。
所以，最重要的就是：早发现，早治疗！
哪些肾友要重视监测？多少算达标？
肾性骨病，最早在CKD2期，即eGFR为60-89ml/min/1.73㎡即可发生，不过早期肾友相对少见。
但到了CKD3期之后，即eGFR＜60ml/min/1.73㎡，肾性骨病会越来越常见，5期患者几乎人人都有。
因此，建议CKD3期以后，要开始重视监测血钙、磷和甲状旁腺激素水平。如果钙磷一直不被纠正，病情慢慢进展，肾性骨病就会表现出来。
1）CKD3期： 血钙和磷每6-12个月查一次，甲状旁腺素（iPTH）可根据平时的水平和肾功能进展情况决定。
2）CKD4期： 血钙和磷每3-6个月查一次，甲状旁腺素（iPTH）每6-12个月查一次。
3）CKD5期以及透析： 血钙和磷每1-3个月查一次，甲状旁腺素（iPTH）每3-6个月查一次。
肾性骨病相关指标的达标范围：
血磷： CKD3-5期（不包括透析）：建议血磷维持在正常值0.87-1.45mmol/L；透析肾友：血磷维持在1.13-1.78mmol/L范围之间
血钙： 建议维持在基本正常范围2.1~2.7mmol/l
iPTH： 不同指南对iPTH的目标范围要求不同：KDIGO指南建议CKD5期的患者将iPTH达标范围设在 正常值的2~9倍 ；而日本透析学会指南JSDT更严格，建议慢性肾病患者理想的iPTH设定在 60-240pg/mL ；而也有研究将iPTH目标范围设定在 150-300pg/mL
高了怎么办？
1）饮食方面： 控制饮食是重要的一环。尤其要重视食品添加剂中的磷，这种磷又高又很容易吸收，那么含磷添加剂多的食物就尽量少吃了，如饮料、加工的肉制品、快餐等。
怎么吃，详细注意事项看这篇 → 低磷饮食
2）药物治疗： 当患者出现高磷、低钙、iPTH高到一定水平（＞300pg/ml），饮食控制效果不佳会开始启用药物治疗，包括西那卡塞（拟钙剂），骨化三醇或帕立骨化醇、阿法骨化醇等（维生素D），碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧及司维拉姆等（磷结合剂），遵医嘱使用。
3）手术治疗： 对于药物治疗无效，仍有严重的甲状旁腺功能亢进，或肾性骨病相关症状非常明显的患者，与医生详细咨询，要考虑及早进行甲状旁腺手术切除。
总之，希望肾功能不全的朋友们，早期重视肾性骨病，争取将指标控制目标范围，这样我们生活质量和预后将来都会好很多！也欢迎大家将这些知识告诉给身边需要的朋友们！
参考文献：
1.中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南.肾脏病与透析移植杂志.2019.
2.2017 KDIGO CKD-MBD指南.
3.Overview of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD).UTD